NOTE : NOTRE PLATEFORME RENDEZ-VOUS EST 100% SÉCURISÉE.  POUR DES RAISONS DE SÉCURITÉ SUPPLÉMENTAIRES, INTERNET EXPLORER NE PEUT ÊTRE UTILISÉ POUR COMPLÉTER LE FORMULAIRE.  SVP, UTILISER GOOGLE CHROME, FIREFOX OU SAFARI.  MERCI DE VOTRE COMPRÉHENSION!

Pour envoyer vos prescriptions pour notre clinique de Trois-Rivières, veuillez utiliser ce formulaire.

Prescription IRMQuébec

Les champs munis d'un astérisque * sont obligatoires.

Renseignements personnels
Examens antérieurs de cette région ?
Facturer à *